五部门整治医保领域欺诈骗保

4月28日，国家医保局、国家卫生健康委、最高人民检察院等五部门印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称“《方案》”），将在全国范围开展医保领域欺诈骗保专项整治工作。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。《方案》具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

(资料图片仅供参考)

针对第三方面涉及的虚假就医、医保药品倒卖，近日，《中国经营报》记者根据相关关键词查询中国裁判文书网发现多份新近披露的相关裁判文书。这些裁判文书详细披露了个别民营医院存在的虚假就医和部分社会个人从事医保药品倒卖的情况，具有较强的典型性和警示意义。

个别民营医院存在系统性的组织虚假就医骗取医保行为。一些社会上的个人使用本人及其亲友的慢性病卡等资料在医疗机构大量开药，然后将医保药品在其他渠道倒卖获利。前者往往涉案金额在百万元以上，后者涉案金额有的仅数千元，但均违反了相关法规，受到了法律的惩处。

打击虚假就医

4月3日，中国裁判文书网披露的《曲思宇、曲玉林等诈骗二审刑事裁定书》显示，多年来，位于辽宁省鞍山市的民营医院鞍山安康中医医院存在虚假就医的情况。

上述刑事裁定书披露，鞍山安康中医医院于2014年3月成为鞍山市城镇职工基本医疗保险和鞍山市城镇居民基本医疗保险定点医院。

法院认定，2014年3月至案发日，被告人鞍山安康中医医院实际经营者曲思宇为骗取国家医保基金，雇佣被告人曲玉林、杜某、梁某、吴某某、陶某某、曲某鸣，通过“走医保，办住院能省钱”等方式诱惑患者使用医保卡办理住院。

在患者不知情的情况下，曲思宇等人以串换病种、冒名顶替、空挂床等方式为患者办理住院。患者住院后，曲某鸣根据病案首页的中医及西医诊断按照模板制作虚假的住院病历（制作一份虚假住院病历收取医院提成30元）；梁某按照模板制作虚假护理记录（制作一份虚假护理记录收取医院提成5元）；杜某负责审核虚假护理记录并签字（审核一份护理记录收取医院提成5元）；吴某某负责审核病案质量并签字；陶某某串联整体医保工作，并制作虚假医保报销单向医保局进行医保报销。

法院认定，被告人曲思宇犯诈骗罪，判处有期徒刑10年，并处罚金人民币20万元；其余被告人被判处2年至3年不等的有期徒刑，并处罚金。

2021年12月，国家医保局官网披露《国家医保局曝光台2021年第六期曝光典型案件（9例）》。其中第3例为“湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案”。

据披露，2021年9月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定凤凰为民同济医院自2016年7月～2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金569万元。判处医院原法定代表人吴某某犯诈骗罪有期徒刑15年，追缴违法所得，没收个人财产100万元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。

同时，该案也暴露出个别公职人员存在相关违法行为以及部分公职人员存在监管履职不到位的情况。

据披露，凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚。县纪委监委对9名监管履职不到位的公职人员进行党纪政纪处分。

2022年9月7日，中国裁判文书网披露的《吴国忠诈骗罪刑事一审刑事判决书》对湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案作了侧面披露。

据吴国忠供述，自2011年左右起，凤凰为民同济医院就存在安排医院工作人员提供熟人的医保资料用于伪造虚假病历，从而骗取医保资金的情况。这种情况一直延续至2018年7月他离开医院的时候。

吴国忠表示，医院骗取医保资金的方式有两种：一种是“挂空床”，即用医保资料伪造完整的住院病历、虚构住院费用，最后到医保中心报账骗取医保资金；另一种是“虚开用药”，即账面上开了三支药去报销，但实际上给病人用了一支药，同时护士也会把剩余下来的药交给病人。

据判决书披露，除了使用医院员工本人及其亲属、朋友身份信息和资料，该院还到各乡镇宣传医院免费体检业务，从而招徕免费体检人员，医院则趁机收集其身份和医保信息，后续医院再伪造住院病历、检查单、消费明细单、发票等，从而骗取医保基金。

记者查询发现，目前，鞍山安康中医医院有限责任公司和凤凰县凤凰为民同济医院均已处于注销状态。

打击医保药品倒卖

记者以医保药品倒卖为关键词在中国裁判文书网搜索发现，在医保药品倒卖方面，往往是一些个人在从事此类活动。他们往往是拿本人、亲属或其他人的慢性病卡、医保资料到医疗机构开药，然后将药品倒卖获利。有的涉案金额数万元，也有的低至数千元，最终均因欺诈骗保而被判刑。

多份河南省永城市人民法院披露的判决书显示，多名涉案人员均从永城市西城区人民医院开药，然后在其他渠道倒卖药品。

据2021年披露的一份刑事判决书，2019年1月～2020年8月间，被告人卢某某持其儿子的慢性病卡，多次到永城市西城区人民医院开治疗丙肝的药品。卢某某将该药品倒卖获利，骗取医保基金7637元。

法院判决，被告人卢某某犯诈骗罪，判处拘役5个月，并处罚金3000元，没收7637元赃款。

同样是河南省永城市人民法院2021年披露的一份刑事判决书显示，2019年以来，被告人刘某持本人及孙某的慢性病卡到永城市西城区人民医院开药品，然后再将药品倒卖。刘某骗取国家慢性病补助资金共计16600元。

法院判决，被告人刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑7个月，并处罚金5000元。16600元予以追缴。

另外还有多份类似的判决书曝光出来。2019年4月～2020年7月，被告人李某持本人及他人共7人的慢性病卡，多次到永城市西城区人民医院开取治疗心脑血管疾病的“脑心通”等药品，而后将药品倒卖获利，骗取医保基金人民币40333元。

案发后，被告人李某家属将41000元退到公安机关，永城市医疗保障局对李某的行为予以谅解。最终，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金人民币1万元。

2019年1月13日～2020年8月3日，被告人姚某某、曹某某先后15次、17次持其亲属的慢性病卡到永城市西城区人民医院开治疗丙肝的肝爽颗粒、鳖甲煎丸等药品，尔后将该药品低价卖给永城市万全医药门市部，分别骗取医保基金6500元、7256元。

最终，法院认定，被告人姚某某和曹某某犯诈骗罪，判处拘役5个月，并处罚金人民币5000元。

（文章来源：中国经营网）